Absetzen der antikonvulsiven Medikation

Nutzen und Risiken für Menschen mit Epilepsie

Hauptbestandteil der Behandlung von Epilepsien ist eine medikamentöse antikonvulsive Therapie. Während es unter Beachtung bestimmter Faktoren und Regeln vergleichsweise einfach ist zu entscheiden, wann der Zeitpunkt für den Beginn einer solchen Behandlung gekommen ist, ist es ungleich schwieriger zu entscheiden, ob und wenn ja, wann diese wieder beendet werden kann.

Die Frage, ob es aussichtsreich und sinnvoll ist, die antikonvulsive Medikation abzusetzen, kann von unterschiedlicher Seite gestellt werden: von Seiten des Patienten, der Angehörigen, des behandelnden Neurologen oder von Ärzten anderer Fachdisziplinen.

Um dieses Anliegen sinnvoll beantworten zu können, sollten verschiedene Aspekte berücksichtigt werden. Zunächst stellt sich grundsätzlich die Frage, welche Vorteile und welche Nachteile aus einem Absetzversuch entstehen können, erst einmal unabhängig davon, wie erfolgversprechend er sein mag.

Ein Vorteil eines Absetzversuchs ist zunächst das Wegfallen realer und/oder möglicher Nebenwirkungen sowohl kurzfristiger als auch langfristiger Natur. Weiterhin erfordert die regelmäßige Medikamenteneinnahme Organisation und Disziplin des Patienten: So muss er den Medikamentenbestand im Auge behalten, sich rechtzeitig um neue Rezepte kümmern, die Medikamente in der Apotheke bestellen und abholen und bei Reisen bzw. auswärtigen Terminen Medikamente in ausreichender Menge mit sich führen. Durch diese Faktoren werden auch Menschen, die gut eingestellt lange anfallsfrei und im Alltag nicht eingeschränkt sind, immer wieder mit ihrer Erkrankung konfrontiert. Ein weiterer Vorteil eines Absetzversuchs ist die Kostenreduktion für das Gesundheitssystem sowie für den Patienten bei Zu-zahlungs- bzw. Aufzahlungspflicht.

In einzelnen Fällen hat die Medikamenteneinnahme zudem zur Folge, dass bestimmte Möglichkeiten beruflich oder bezüglich der Kraftfahreignung nicht bestehen. Die Einnahme einer antikonvulsiven Medikation schließt zum Beispiel die Kraftfahreignung für Gruppe-2-Fahrzeuge (= LKW und Fahrgastbeförderung) aus. Darüber hinaus dürfen bestimmte Hochrisikoberufe (u. a. mit Absturzgefahr) nicht ausgeübt werden. Diese Einschränkungen könnten nach einem erfolgreichen Absetzen der Medikamente und mehrjähriger Beobachtungszeit wegfallen.

Demgegenüber stehen mögliche Nachteile eines Absetzversuchs, die durch das damit verbundene erhöhte Risiko, erneut epileptische Anfälle zu erleiden, entstehen. Neben den unmittelbaren Risiken jedes epileptischen Anfalls, insbesondere jedes Grand mal-Anfalls (u. a. Sturz, Verletzung, Knochenbrüche, Ertrinken), aber auch dem Wiederauftreten als Status epilepticus oder dem plötzlichen unerwarteten Tod des Epilepsie-Patienten (Sudden Unexpected Death in Epilepsy Patients - SUDEP) besteht die Gefahr, trotz einer Wiedereinnahme der vorherigen antikonvulsiven Medikation nicht wieder anfallsfrei zu werden und (erneut) zahlreiche Behandlungsversuche zu durchlaufen, bis Anfallsfreiheit (hoffentlich) wieder erlangt wird. In seltenen Fällen kann diese nicht wieder erreicht werden. Das Wiederauftreten epileptischer Anfälle hat zudem sozialmedizinische Konsequenzen wie den vorübergehenden Verlust der Fahreignung, mögliche Einschränkungen der beruflichen Einsatzfähigkeit und die Gefahr einer Stigmatisierung im sozialen Umfeld, welches gerade bei anfallsfreien Patienten oft gar nichts von dessen Epilepsieerkrankung wusste.

Insgesamt zeigen Patienten mit Temporallappen-Epilepsie bessere Chancen, auch nach Absetzversuchen anfallsfrei zu bleiben. In Analysen von Patienten, die bei Temporallappen-Epilepsie operativ behandelt wurden, blieben 26-53 % von allen anfallsfrei ohne Medikation. Günstige Faktoren waren ein jüngeres Alter als 30 Jahre zum Zeitpunkt der Operation und ein Absetzbeginn mindestens   zehn Monate nach der Operation. Ungünstige Faktoren waren ein höheres Alter, eine längere Erkrankungsdauer, epilepsietypische Aktivität im postoperativen EEG, Anfälle, die postoperativ bereits vor der Reduktion auftraten, kein Nachweis einer Hippokampussklerose und eine Reduktion vor dem 10. postoperativen Monat. Wenn keiner dieser Risikofaktoren für Anfallsrezidive vorliegt, erscheint ein Reduktionsversuch nach Operation somit durchaus gerechtfertigt (Kim et al., 2005). Für Nicht-Temporallappen-Patienten sind die Ergebnisse schlechter: In einer Studie setzten nur 66 % postoperativ die Medikamente ab. Bei doch höherer Rezidivrate blieben nur 27 % aller operierten Patienten auch nach Absetzen der Medikation anfallsfrei. Ein höheres Anfallsrezidiv-Risiko hatten Patienten, deren MRT vor der Operation unauffällig war, die früh die Reduktion begannen, die vor Reduktion und nach der Operation bereits Anfälle hatten und die insgesamt länger krank gewesen waren (Park et al., 2010).

Bei Patienten, die nicht epilepsiechirurgisch behandelt wurden, sollte sich eine Risikoeinschätzung eigentlich daran orientieren, ob die Ursache der Epilepsie bekannt ist und wenn ja, was die Ursache ist. Hierzu gibt die Datenlage bisher aber keine ausreichenden Antworten. Die Zahlen, die zur Orientierung vorliegen, stammen aus Analysen, die zahlreiche Studien zusammenfassen und uneinheitliche Gruppen beinhalten. Anfallsrezidiv-Raten in Gruppen von nicht operierten Patienten lagen zwischen 12 % und 66 % (Braun et al.). Die Rückfallraten hängen stark von der Nachbeobachtungsdauer ab. So kam es in einer großen Untersuchung von mehr als 1.700 nicht operierten Patienten bei insgesamt 46 % erneut zu Anfällen. Nach einem Jahr erlitten 25 % wieder epileptische Anfälle, nach zwei Jahren 37 % und nach sieben Jahren 50 %. Als Prädiktoren für das Wiederauftreten epileptischer Anfälle wurden eine lange Krankheitsdauer bis zum Erreichen von Anfallsfreiheit, ein kurzes anfallsfreies Intervall vor Reduktion, das Auftreten von 10 oder mehr Anfällen vor Reduktionsbeginn, der Nachweis epilepsiespezifischer Aktivität im EEG vor Reduktion, ein höheres Alter bei Erstmanifestation der Erkrankung, das Auftreten von Fieberkrämpfen, das Vorliegen einer Entwicklungsverzögerung (IQ = 70), die Anzahl eingenommener Antikonvulsiva, das weibliche Geschlecht, eine positive Familienanamnese und das Auftreten fokaler Anfälle identifiziert. Anhand dieser Faktoren wurde ein Risiko-Kalkulator für das Absetzen von Antikonvulsiva entwickelt (Lamberink et al., 2017; Lamberink et al., 2018).

Durch Studiendaten gestützte Algorithmen zur Abdosierungsgeschwindigkeit liegen nicht vor, ein langsames Absetzten wird empfohlen.

Neben der möglichst genauen Risikoschätzung erneuter epileptischer Anfälle sind Informationen dazu wichtig, wie die Chancen auf eine erneute Anfallsfreiheit nach Wiederaufnahme der antikonvulsiven Medikation sind, auch hierzu ist die Datenlage uneinheitlich. Je nach Analyse werden zwischen 76 % und 95 % der Patienten wieder anfallsfrei. Insgesamt ist erneute Anfallsfreiheit schwerer zu erreichen, wenn Anfallskontrolle initial schwierig zu erreichen war, die anfallsfreie Zeit kürzer war oder fokale Anfälle nach Absetzen der Medikation auftraten (Lamberink et al., 2017).

Abschließend ist festzuhalten, dass Absetzversuche antikonvulsiver Medikamente bei anfallsfreien Patienten immer gemeinsam sorgfältig überlegt und geplant werden sollten. Von selbstständigem, unbegleitetem Absetzen wird dringend abgeraten, um unnötige Risiken zu meiden. Eine Information des Umfelds bei Absetzversuch ist sinnvoll, um eine entsprechende Bereitschaft und Aufmerksamkeit der möglichen Ersthelfer zu installieren. Sollte der Patient sich für einen Absetzversuch entscheiden, bedarf es zusätzlich auch einer genauen zeitlichen Planung, wann der Absetzversuch begonnen wird. Zum einen kann ein Anfallsrezidiv auch schulische und berufliche Konsequenzen haben, zum anderen bestehen während der Reduktion und der ersten drei Monate ohne Antikonvulsiva keine Fahreignung. Weiterhin kann der Zeitraum des Absetzens der Antikonvulsiva ggf. Einschränkungen der Einsatzfähigkeit am Arbeitsplatz bedingen.

Randi von Wrede

Susanna Moskau-Hartmann