Epilepsiechirurgie und prächirurgische Epilepsiediagnostik

Wann kann Epilepsiechirurgie in Erwägung gezogen werden?
Wenn mit Medikamenten keine Anfallsfreiheit erreicht werden kann, sollte geprüft werden, ob ein epilepsiechirurgischer Eingriff möglich ist. Eine Operation kann in Frage kommen, wenn die Anfälle in einem begrenzten Gehirngebiet beginnen und nicht sogleich im ganzen Gehirn. Bei solchen „fokalen“ Anfällen ist die Epilepsiechirurgie eine bewährte Form der Behandlung. Zudem haben neue chirurgische Techniken und bessere Möglichkeiten, den Ursprungsort der Anfälle aufzufinden, dazu geführt, dass heute mehr Operationen durchgeführt werden können als früher - und dies mit größerem Erfolg. So genannte „primär generalisierte Anfälle“ können dagegen nicht epilepsiechirurgisch behandelt werden.

Welche Arten von Eingriffen gibt es?
Man kann zwei Gruppen von epilepsiechirurgischen Operationen unterscheiden: 1. die Entfernung des Gehirnareals, das die Anfälle erzeugt und 2. die Unterbrechung der Nervenbahnen, über die sich die Anfälle ausbreiten:

1. Entfernung des Ursprungsorts der Anfälle
Fokale Anfälle können durch eine umschriebene Veränderung des Hirngewebes, eine so genannte „Läsion“, bedingt sein. Die Anfälle können beginnen dann oft in benachbartem Hirngewebe. Wo genau dieses liegt, wird in der prächirurgischen Diagnostik untersucht, damit diese Region mitsamt der Läsion entfernt werden kann. Diese Operation heisst „erweiterte Läsionektomie“. In vielen Fällen beginnen die Anfälle im rechten oder linken Schläfenlappen – und hier oft in einem in der Tiefe gelegenen Gebiet, das „Seepferdchen“ (Hippocampus) heisst und in dem benachbarten „Mandelkern“ (Amygdala). Wenn nur diese Gebiete entfernt werden müssen, nennt man die Operation „selektive Amygdala-Hippokampektomie“. Manchmal gelingt es auch, ein Hirngebiet als Ursprungsort der Anfälle zu identifizieren, ohne dass dort eine Läsion gesehen werden kann. Die Entfernung einer solchen Region heißt „Topektomie“. In manchen Fällen ist sogar eine ganze Gehirnhälfte so sehr erkrankt, dass sie viele Anfälle produziert und kaum noch eine Funktion erfüllt. Oft hat dann die andere Gehirnhälfte viele Funktionen der gestörten übernommen. Wenn dies der Fall ist, können große Gebiete der nur noch Anfälle erzeugenden Hirnhälfte entfernt und die restlichen Verbindungen zur gesunden Hirnhälfte unterbrochen werden. Diese Operation nennt man „funktionelle Hemisphärektomie“.

2. Unterbrechung des Ausbreitungswegs der Anfälle
Manchmal kann eine Gehirnregion, die Anfälle erzeugt, nicht entfernt werden. Wenn die Anfälle z. B. in Gebieten beginnen, die für die Bewegung oder die Sprache wichtig sind, würde deren Entfernung zu schweren Behinderungen führen, wie man sie von Schlaganfällen kennt. Hier kann es manchmal helfen, die Nervenbahnen zu durchtrennen, entlang derer sich die Anfälle ausbreiten. Eine chirurgische Technik, bei der kleine Einschnitte in die Gehirnoberfläche gemacht werden, ohne die funktionell wichtigen Bahnen zu durchtrennen, kann hier z. T. helfen, die Anfallsaktivität einzugrenzen. Diese Einschnitte nennt man „Multiple Subpiale Transsektionen“. Einige Epilepsie-Formen führen zu schweren, mit Stürzen einhergehenden Anfällen. Bei den betroffenen Patient(inn)en beginnen diese Anfälle oft in vielen verschiedenen Hirnregionen und breiten sich schnell in beide Hirnhälften aus, so dass eine Entfernung des Anfallsursprungsorts nicht möglich ist. Hier kann eine Durchtrennung des „Balkens“, der beide Hirnhälften miteinander verbindet, Linderung bringen. Dieser Balken heißt lateinisch „corpus callosum“ und die Operation deshalb „Callosotomie“. Durch eine solche Operation werden die Anfälle gewöhnlich nicht verhindert. Dadurch, dass sie sich nun jedoch nicht mehr über beide Gehirnhälften ausbreiten können, werden oft die Stürze und so die damit verbundenen - oft schweren - Verletzungen verhindert.

Wie verläuft die prächirurgische Diagnostik?
Um entscheiden zu können, ob eine Operation möglich ist, müssen verschiedene Fragen beantwortet werden:

• Handelt es sich wirklich um epileptische Anfälle?
• Sind es epileptische Anfälle, die prinzipiell mit einer Operation behandelt werden können?
• Mit welchen Risiken müsste man bei einer Operation rechnen?
• Sind die Chancen einer Operation gross genug, um ihre Risiken einzugehen?

Die Antworten auf diese Fragen können in jedem Einzelfall unterschiedlich ausfallen, je nach den Ergebnissen der prächirurgischen Epilepsiediagnostik. Nach Abschluss der Untersuchungen werden die erhobenen Befunde ausführlich besprochen, um so den Patientinnen und Patienten eine Entscheidung für oder gegen eine Operation zu ermöglichen. Wie viele Untersuchungen im Einzelfall nötig sind und wie lange diese dauern, hängt ab von der Art der geplanten Operation und den jeweiligen Besonderheiten der individuellen Epilepsie: Es gibt „leichtere“ und „schwierigere“ Fälle!
Im Zentrum der prächirurgischen Diagnostik steht das Langzeit-Monitoring mit EEG- und Video-Aufzeichnungen. Um beweisen zu können, wo ein Anfall beginnt, muss man ihn gleichzeitig mit EEG und Video aufzeichnen. Damit dies in vertretbar kurzer Zeit gelingt, ist es fast immer nötig, die Medikamente, die vor Anfällen schützen sollen, in einer niedrigeren Dosis zu verordnen - oder sogar ganz abzusetzen. „Große“, also generalisierte tonisch-klonische Anfälle müssen nicht registriert werden und sind auch nicht erwünscht. Nach Absetzen der Medikamente können aber auch „kleine“, also fokale Anfälle leichter generalisieren. Während dieser Zeit muss daher Bettruhe eingehalten werden: erstens damit die Anfälle auch wirklich aufgezeichnet werden können und zweitens damit es nicht durch einen Sturz zu Verletzungen kommt. Wie lange es dauert, Anfälle aufzuzeichnen, kann man natürlich nicht vorhersagen. Ohne Medikamente dauert es in vielen Fällen jedoch nur wenige Tage. Aber auch diese können langweilig werden! Man sollte also nicht vergessen, für Abwechslung zu sorgen und z.B. Lesematerial mitzubringen.
Das zweite Standbein der Abklärung sind bildgebende Untersuchung, vor allem das MRI („Magnet-Resonanz-Imaging“). Dies ist ein Verfahren, mit dem man sehr gute Bilder des Gehirns machen und so z.B. Tumoren, Vernarbungen, Anlagestörungen o.ä. nachweisen kann, die die Ursache der Epilepsie darstellen können. Eine MRI-Untersuchung ist völlig ungefährlich und schmerzlos. Sie ist noch nicht einmal mit einer Strahlenbelastung verbunden wie z.B. eine Röntgen-Aufnahme oder eine Computer-Tomographie.
Neuropsychologische Tests – z.B. der Gedächtnis- und Sprachfunktionen – können helfen, den Ort epileptisch bedingter Funktionsstörungen einzugrenzen, selbst wenn diese die im Alltag gar nicht auffallen. Risiken sind mit solchen Tests natürlich nicht verbunden. Manche der Tests können sogar im MRI durchgeführt werden. Ein solches funktionelles MRI kann dann z.B. zeigen, wo im Gehirn Sprach- und Gedächtnisprozesse ablaufen. In manchen Fällen ist darüber hinaus aber auch noch ein so genannter „Wada-Test“ nötig, mit dem man nachweisen kann, welche der beiden Gehirnhälften für Sprache und für spezielle Gedächtnisfunktionen zuständig ist. Hierzu wird zunächst im Bereich der Leistenbeuge eine lokale Betäubung gemacht. An dieser Stelle wird dann eine Arterie punktiert und ein Katheder bis in die Halsschlagader vorgeschoben. Man kann nun Kontrastmittel geben und Röntgenaufnahmen der Gefäße machen, die das Gehirn mit Blut versorgen. Dann wird ein Betäubungsmittel verabreicht, das jeweils eine der beiden Gehirnhälften für kurze Zeit schlafen lässt. Während dieser Zeit können Sprach- und Gedächtnisfunktionen der anderen Gehirnhälfte geprüft werden.
Manchmal gelingt es trotz all dieser Untersuchung nicht zu beweisen, wo die Anfälle beginnen. Oder es fehlen weitere Informationen, um entscheiden zu können, ob eine Operation möglich ist und wie diese genau aussehen sollte. In solchen Fällen kann vor der eigentlichen epilepsiechirurgischen Behandlung eine zusätzliche Operation nötig sein, die es ermöglicht, die elektrische Gehirnaktivität mit eingepflanzten Elektroden direkt von der Hirnrinde oder im Gehirn aufzuzeichnen. Eine solche „Elektroden-Implantation“ findet natürlich auch in Vollnarkose statt. In den ersten Tagen nach dieser Operation können Kopfschmerzen und Übelkeit auftreten, die aber mit Medikamenten gut zu behandeln sind.
Schließlich kann man mit den eingepflanzten Elektroden nicht nur die elektrische Gehirnaktivität aufzeichnen, sondern das Gehirn auch elektrisch reizen („Elektrostimulation“). Damit können u. a. elektrische Veränderungen ausgelöst werden, die zeigen, wo Anfälle entstehen können. Besonders wichtig ist diese Methode aber für Operationen, die in der Nähe eines Bewegungs- oder Sprachzentrums geplant werden. Hier dient sie dazu, eine „Landkarte des Gehirns“ unter den Elektroden zu erstellen, um bei der eigentlichen Operation funktionell wichtige Gebiete schützen zu können. Die elektrischen Reize selbst sind schmerzlos und ungefährlich.

Ergebnisse der prächirurgischen Diagnostik: Chancen und Risiken
Eine Garantie dafür, dass eine Operation Erfolg hat, gibt es leider nicht. Wie gross die individuellen Chancen dafür sind, dass die Epilepsiechirurgie zur völligen Anfallsfreiheit führt muss, in jedem Einzelfall neu bestimmt werden. Bei einer typischen Schläfenlappen-Epilepsie kann man aber z.B. davon ausgehen, dass etwa 70 – 80 % der Patientinnen und Patienten anfallsfrei werden und dass nur etwa 10 % keine lohnende Minderung der Anfallshäufigkeit erfahren. Das allgemeine Risiko, dass es bei einem neurochirurgischen Eingriff zu einer Komplikation kommt, liegt bei etwa 5 %. Das spezifische Risiko der Operation hängt jedoch davon ab, wo genau im Gehirn operiert werden soll. In der prächirurgischen Diagnostik wird dieses Risiko möglichst genau bestimmt und dann mit den Patientinnen und Patienten besprochen. Betont werden muss aber, dass sich die Persönlichkeit nicht durch einen epilepsiechirurgischen Eingriff ändert: Man ist nach einer solchen Operation also noch der oder die gleiche wie vorher; wenn alles klappt, nur eben ohne epileptische Anfälle.
Es kann aber auch sein, dass sich eine Operation als zu riskant, zu wenig erfolgversprechend oder unmöglich herausstellt. Dies ist sicher oft zunächst eine Enttäuschung. Immerhin haben die Untersuchungen dann aber vor vielleicht größeren Enttäuschungen und Schäden bewahrt. Und auch dann gibt es noch lohnende Behandlungsformen, etwa durch neue Antiepileptika (z.B. im Rahmen einer Medikamentenstudie). Möglicherweise kann auch eine andere Operationsmethode erfolgversprechend sein - nämlich die Einpflanzung eines Vagus-Nerv-Stimulators.

Nachbehandlung und Nachuntersuchungen
Nach einem epilepsiechirurgischen Eingriff wird zunächst von neurochirurgischer Seite auf eine gute Wundheilung geachtet. Es folgt dann noch eine – meist kurze – stationäre epileptologische Behandlung. Nachuntersuchungen werden routinemäßig nach 3, 6, 12 und 24 Monaten ambulant durchgeführt. Dabei werden z.B. das EEG abgeleitet, neuropsychologische Tests (z.B. der Gedächtnisfunktionen) durchgeführt, die Blutspiegel der Medikamente bestimmt usw. Diese Untersuchungen dienen dazu, die postoperative Behandlung so sicher und verträglich wie möglich zu machen. Sie dienen aber auch dazu, die Qualität der Untersuchungen und den Erfolg der Operationen zu kontrollieren.

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