Antiepileptische Therapie 5. Teil - Epikurier

Antiepileptische Therapie bei Kindern und Jugendlichen – 5. Teil

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Symptomatische und kryptogene fokale Epilepsien

Für symptomatische oder kryptogene (= keine Ursache feststellbar) Epilepsien mit einfach-fokalen bzw. komplex-fokalen Anfällen mit und ohne sekundärer Generalisierung (Ursprung im Frontal-, Parietal-, Temporal- oder Okzipitallappen) ist Oxcarbazepin Mittel der 1. Wahl. Eine wichtige Therapiealter-native zum Oxcarbazepin stellt die Monotherapie mit Levetiracetam dar.

 

Wird ein Patient unter einer Monotherapie mit Oxcarbazepin nicht anfallsfrei, lässt sich gerade diese Substanz im Gegensatz zum Carbamazepin sehr gut mit Valproat kombinieren, da es die Valproat-Serumkonzentration nicht senkt. Bei fehlender Anfallsfreiheit bietet sich als nächster Schritt die synergistische, gut verträgliche Kombination Valproat und Lamotrigin an, d. h. Oxcarbazepin wird gegen Lamotrigin ausgetauscht.

 

Nicht vergessen werden sollte im Behandlungsspektrum der symptomatischen fokalen Epilepsien Sultiam, dessen Effekt rasch beurteilt werden kann (bislang ohne Studien). Topiramat und Gabapentin sind weitere, bei fokalen Epilepsien einsetzbare Medikamente mit ebenfalls noch ungenügender Datenlage für das Kindesalter. Vigabatrin wird wegen der Möglichkeit der irreversiblen Gesichtsfeldeinschränkungen nur noch sehr selten gegeben, das Gleiche gilt für Phenobarbital und Primidon wegen seiner möglichen negativen Auswirkungen auf Kognition und Verhalten und Vigilanz der Kinder. Es ist aber immer wieder lohnenswert, Phenobarbital in „ausweglosen Situationen“ nochmal zu probieren.

 

Phenytoin und Levetiracetam lassen sich in der Behandlung von Tumorepilepsien erfolgreich einsetzen; bei Kindern unter Chemotherapie sollten zur Vermeidung einer Beschleunigung des Zytostatika-Abbaus enzyminduzierende Antiepilep-tika vermieden werden. Insgesamt kann bei symptomatisch fokalen Epilepsien nur in 30-60 % der Fälle eine anhaltende Anfallsfreiheit erzielt werden. Die Möglichkeit eines epilepsiechirurgischen Eingriffes muss bei Versagen der ersten beiden Therapieoptionen frühzeitig überprüft werden.

 

 

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Lebensführung

 

Reflektorisch ausgelöste epileptische Anfälle (Reflexepilepsien) lassen sich durch Vermeiden des spezifischen Reflexes verhindern. Daneben gibt es zahlreiche komplexere Bedingungen, die das Auftreten von Anfällen begünstigen können; sie sind stark abhängig vom Epilepsie-Syndrom (siehe Tabelle). Die Patienten haben solche Auslöser oft bereits selbst identifiziert und versuchen, diese in nicht wenigen Fällen zu vermeiden. Eine gezielte Beratung ist in jedem Fall erforderlich und kann ggfs. zu einer Einsparung von Medikamenten mit ihren Nebenwirkungen beitragen.

 

Allgemeine Empfehlungen

 

Eine geregelte Lebensführung mit Vermeidung von Schlafentzug kann gerade bei den idiopathisch generalisierten Epilepsien – JME (juvenile myklonische Epilepsie, Janz-Syndrom), Aufwach-Grand mal – ein wichtiger Baustein in der Gesamttherapie dieser Epilepsien darstellen. Es gelingt allerdings nur sehr selten, durch Vermeiden von speziellen Reizen anhaltende Anfallsfreiheit zu erzielen.

 

Außerdem sollten diese Maßnahmen nicht dazu führen, den Jugendlichen mit dieser Epilepsieform Lebensqualität zu nehmen, die mit den Gepflogenheiten seiner Altersgenossen (= Peergroup) verbunden sind: Party, Disko, Alkohol, Genussdrogen.

 

Party ist erlaubt, auch mit spätem Zubettgehen. Wichtig für die Eltern und Partner ist es, die Jugendlichen/Partner am nächsten Morgen ausschlafen zu lassen und sie auch nicht für eine Medikamenteneinnahme zu wecken, was einer Schlafunterbrechung gleichzusetzen ist. Also nicht auf dem gemeinsamen Familienfrühstück am Wochenende bestehen, wenn der Jugendliche am Abend zuvor lange gefeiert hat.


Alkohol ist in vernünftigen Maßen ebenfalls erlaubt, das exzessive Betrinken in der Gruppe aber streng verboten. Dieses Verbot sollte grundsätzlich für alle Jugendlichen gelten und nicht nur für Jugendliche mit Epilepsie, bei denen der Alkoholentzug am nächsten Morgen anfallsauslösend wirken kann. Genuss-drogen wie z. B. Cannabis sind prinzipiell prokonvulsiv, also anfallsauslösend.

 

Verhütung

 

Mit jugendlichen Patientinnen sollte schon früh über die verschiedenen Möglichkeiten der Empfängnisverhütung unter antiepileptischer Therapie gesprochen werden:

 

Enzyminduktoren wie Carbamazepin, Oxcarpazepin, Phenytoin und Phenobarbital führen zu einer Unsicherheit der medikamentösen Empfängnisverhütung. Alternative Verhütungsmethoden (Kondom, Spirale) müssen frühzeitig aktiv angesprochen werden; die Verhütung mit einer Hormonspirale ist auch für junge Frauen, die noch nicht geboren haben, eine gute Methode. Die Spirale sollte dann in Kurznarkose eingesetzt werden. Dieses Thema darf nicht dem Neurologen überlassen werden! Valproat, Lamotrigin und Topiramat sind sichere Substanzen bzgl. der Effektivität der Pille, wahrscheinlich auch Levetiracetam. Es fehlen Daten zu Sultiam, Lacosamid, Ethosuximid und Mesuximid. Die Lamotrigin-Konzentration im Serum kann unter Einnahme der Pille – bedingt durch den Östrogenanteil – absinken und so wieder zu epileptischen Anfällen führen, daher sind in dieser Situation Serumspiegelbestimmungen nach Einführen der Pille sinnvoll.

 

Nebenwirkungen der Medikation

 

Sie sollen nicht im Einzelnen aufgeführt werden. Die Bedeutung kognitiver Nebenwirkungen einer antikonvulsiven Medikation soll nochmals betont werden. Die Angst der Eltern, ihr Kind mit einer Epilepsie und Therapienotwendigkeit würde medikamentös „zugedröhnt“, könne nicht mehr am normalen Leben teilnehmen und laufe Gefahr, eine negative Schullaufbahn einzuschlagen, ist nicht zu unterschätzen. Die Datenlage zu Kognitionsuntersuchungen im Kindesalter ist recht dünn, oftmals müssen die Ergebnisse aus dem Erwachsenenalter übernommen werden. Eine praxisorientierte Untersuchungsmöglichkeit ist der EpiTrack®-Test. Hilfreich ist es zudem auch, sich Schulzeugnisse seiner Patienten zeigen zu lassen. Bei abfallenden Testergebnissen oder Schulnoten kann gezielt gehandelt und beraten werden.


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Sport

 

Sportliche Aktivitäten sind auch und gerade bei Kindern mit Epilepsie erwünscht und erlaubt mit nur wenigen Epilepsie-Syndrom-bezogenen Ausnahmen.

 

Schwimmen

 

Schwimmen ist in Begleitung erlaubt, nicht aber allein. Es ist noch kein Kind mit Epilepsie in Begleitung ertrunken, bislang immer nur Kinder und Jugendliche, die alleine schwimmen gegangen sind. Genauso riskant ist Baden in der Wanne bei abgeschlossener Türe, aber auch beim Duschen sollte sich der Jugendliche mit Epilepsie nicht im Badezimmer einschließen, sondern Bescheid sagen, dass er jetzt duscht, damit Eltern oder Geschwister ein wachsames Ohr haben.

 

 

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Führerschein

 

Der Führerschein ist ein wichtiges Statussymbol. Auch Jugendliche mit Epilepsie können selbstverständlich den Führerschein nach aktueller Empfehlung erwerben unter folgenden Voraussetzungen: Ein Jahr Anfallsfreiheit, gute Patienten-Compliance und adäquates mentales Leistungsprofil. In der Regel wird die Fahrtauglichkeit für Menschen mit Epilepsie von verkehrsmedizinisch qualifizierten Neuropädiatern und Neurologen bescheinigt (dafür ist ein Gutachten nötig, das nicht vom behandelnden Arzt ausgestellt werden darf).

 

Fertilität (Fruchtbarkeit)

 

Bei Patientinnen mit Epilepsie besteht eine reduzierte Fertilität. Die Fertilitätsraten liegen um 15-30 % niedriger als bei gesunden Kontrollpersonen. Auch Zwillingsstudien haben diesen Einfluss einer Epilepsie unterstrichen. In einer kontrollierten Studie berichteten Patientinnen mit Epilepsien über selteneren Geschlechtsverkehr und reduziertes sexuelles Interesse sowie Hyposexualität, andere Studien konnten dies nicht bestätigen.

 

Häufig werden funktionelle Störungen wie Amenorrhö (Ausbleiben der Regel), Oligomenorrhö (seltene Regelblutungen), pathologisch verkürzte oder verlängerte Zyklen, polyzystische Ovarien oder das Syndrom der polyzystischen Ovarien beobachtet. Auch die Spermien des männlichen Epilepsie-Patienten können durch Antiepileptika verändert werden, was zu einer verminderten Fertilität führen kann.

 

Der Eintritt der Menarche (erste Regelblutung) unter antiepileptischer Medikation ist bei weiblichen Patientinnen mit Epilepsie im Vergleich zu ihren Müttern oder gesunden Schwestern nicht verschoben.

 

Fertilität bei epileptischen Syndromen

 

Das im Einzelfall zugrunde liegende epileptische Syndrom kann einen Einfluss auf die Fertilitätsrate haben: Bei Frauen, die an einer Temporallappenepilepsie erkrankt sind, werden pathologische Zyklen in einer Häufigkeit von 50 % beobachtet. Anovulatorische Zyklen (Zyklen ohne Eisprung) sind ebenfalls häufiger als bei Patientinnen mit generalisierten Epilepsiesyndromen oder gesunden Kontrollpersonen.

 

Beendigung der antiepileptischen Therapie

 

In den bislang publizierten Studien ist das Rezidiv-Risiko nach dem Absetzen einer oft mehrjährigen Antiepileptika-Therapie fast nie syndromspezifisch analysiert worden, randomisierte Studien zu dieser wichtigen Fragestellung liegen nicht vor. Die Pubertät spielt für die Entscheidung, die Therapie zu beenden, keine Rolle. Es gibt einige kindliche Epilepsiesyndrome, bei denen das Absetzen von Medikamenten nach einer Behandlungsdauer von 1-2 Jahren mit sehr geringem Rezidiv-Risiko möglich ist (z. B. bei Rolando-Epilepsie und Absence-Epilepsie des Kindesalters).

 

Prognostisch günstige Faktoren für eine erfolgreiche Beendigung sind: ein singulärer Anfallstyp (z. B. einfach-fokale Anfälle, komplex-fokale Anfälle, sekundär generalisierte Anfälle ohne symptomatische Ursache oder primär generalisierte tonisch-klonische Anfälle), normaler neurologischer Befund, normale Intelligenz mit rasch normalisiertem EEG unter der Therapie. Gerade in den ersten 6-12 Monaten nach Therapieende sollten anfallsbegünstigende Bedingungen gemieden werden.

 

Frühestens nach 2 Jahren ohne Medikation und ohne Anfallsrezidiv bei saniertem EEG kann die Epilepsie als „ausgeheilt“ betrachtet werden. Das ist unter Umständen wichtig für Versicherungsabschlüsse und Berufswahl.

 

Tabelle: Anfallsbegünstigende Situationen / Medikamente

 

 

Anfallsbegünstigende Bedingung
Epilepsie-Syndrom / Anfallstypen
Bewusste Hyperventilation
(wie im EEG-Labor) – nicht die sportbedingte Hyperventilation
Absencen

 

Vermehrte Konzentration / komplexe Intentionen

Generalisierte tonisch-klonische Anfälle, myoklonische Anfälle,
juvenile myoklonische Epilepsie (JME)

Aufregung / (Eu-)Stress

Frontallappenepilepsie, Temporallappenepilepsie, Dravet-Syndrom

Schlafentzug / MüdigkeitAbsencen, myoklonische und generalisierte tonisch-klonische Anfälle
Zirkadiane Umständemorgens: „Aufwach-Grand mal“, myoklonische Anfälle bei JME
nachts/Tiefschlaf: generalisiert tonisch-klonische Anfälle bei Rolando-Epilepsie, Anfälle (Cluster) bei Frontallappenepilepsien 
Dösigkeit: sensomotorische Herdanfälle bei Rolando-Epilepsie
Katameniale SituationenAnfälle zur Zyklusmitte oder nach dem Progesteron-Abfall mit
Monatsblutung
Fiebergeneralisiert tonisch-klonische Anfälle, atonische Anfälle
Anfallsfördernde AntiepileptikaGenerell kann jedes Antiepileptikum eine Epilepsie selten mal
aktivieren.
CBZ, DPH, VGB, PB: Absencen und Myoklonien (JME)
CBZ, DPH, OXC: negativer epileptischer Myoklonus
Anfallsfördernde Arzneimittel

Neuroleptika, Antiemetika (Mittel gegen Erbrechen), Asthma-Mittel
Anfallsfördernde SubstanzenGenussdrogen: Alkohol bei Entzug nach Betrinken, Cannabis

              

CBZ: Carbamazepin; OXC: Oxcarbazepin; DPH: Phenytoin, VGB: Vigabatrin, PB: Phenobarbital

 

Kontakt:

Prof. Dr. Gerhard Kurlemann

Dr. Barbara Fiedler

Universitätsklinikum Münster,

Klinik für Kinder und Jugendmedizin

Allgemeine Kinderheilkunde, Bereich Neuropädiatrie

Albert-Schweitzer Campus I, Gebäude A1

Tel.: 0251 8347762

gerhard.kurlemann(at)ukmuenster.de

www.klinikum.uni-muenster.de